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삶이 있으면 반드시 죽음이 있다는 사실은 누구나 알고 있다. 하지만 그 죽음의 시간이 언제가 될지, 또 죽음의 과정이 얼마나 힘들지는 아무도 알 수 없다. 죽음과 죽어감은 온전히 의학의 문제만이 아니고 개인의 삶의 여정, 개인이 속한 사회의 문화, 그리고 환자가 처한 제반 환경 등과 같은 다양한 맥락 안에서 일어나는 사건이다.

그런데 오늘날 삶의 마무리에 의사가 깊이 관여하지 않을 수 없게 된 것은 사망의 장소가 환자의 가정에서 의료기관으로 바뀌어 왔기 때문이다. 의료기관에서의 사망이 증가하게 되면서 생애말기돌봄에 의료인들의 개입은 피할 수 없게 됐다. 어쩔 수 없이 빈번하게 죽음을 마주해야 하는 현실에서 아무리 의료인이라 하더라도 한 사람의 삶을 종식시키는 연명의료 중단 같은 중요한 결정에는 가능한 관여하고 싶어하지 않는다. 이러한 현실에도 죽음이란 주제는 의학의 가르침에서 여전히 소외돼 있다.

고령화된 우리사회에서 이제는 더 나은 죽음에 대한 관심이 커지고 있고, 이런 사회 변화에 부응해 여러 종류의 죽음에 관한 책이 출판되고 있다. 그렇지만 환자를 돌보는 이들이 참고할 만한 죽음 전문 서적은 찾기 어렵고, 그래서 저자들은 의료인의 죽음교육에 도움이 될 수 있는 죽음학 책을 출간하기로 했다.

질병 상태가 말기로 진행되면 이미 행해지고 있던 의료나 필요성이 제기된 의료의 정당성이 불분명해지는 경우가 많다. 생애말기에는 의료행위로 기대되는 효과를 환자가 원하지 않거나 거절할 수도 있으며 의료비용이나 가족들의 간호 부담, 그리고 무엇보다도 환자의 남은 삶의 질을 중요하게 고려해야 한다. 환자의 상태를 개선하고자 하는 담당의료진들도 이 단계에서는 환자의 상태를 단순히 의학적 측면에서만 고려할 수는 없다.

의사라는 직업의 본질적 책무가 환자의 생명을 유지하는 것이므로 환자의 생명에 영향을 미칠 수 있는 특정 치료를 유보하거나 중단해야 할 때 의사들은 주로 의학적 관점에서 판단하게 된다. 이러한 경향은 죽음을 치료의 실패로 간주하는 의사들에게서 더 흔히 관찰된다. 임종에 이르는 마지막 순간까지 가능한 의료행위를 다하려는 의료진과 불필요한 고통은 원하지 않는 환자나 환자 가족 사이에 생애말기에 행해지는 의료의 의미에 대한 생각에는 큰 차이가 있을 수밖에 없다. 이런 이견을 좁히기 위해서는 환자와 의료인 사이에 제대로 된 의사소통이 필요하다. 실로 서로 마음을 열고 환자의 바람을 실현하는 협의와 합의의 과정이 이루어져야 한다.

의료인들은 환자나 환자 가족들과 진심어린 대화를 하기 위해서 죽음의 다양한 측면을 숙지해야 한다. 그래야 의료인들이 환자나 그 가족들에게 더 나은 생애말기돌봄을 제공할 수 있기 때문이다. 환자와 가족들 역시 죽음에 이르는 과정이 극히 개인적인 일임에도 불구하고 실로 다양한 요인이 얽혀 있음을 이해하고 의료인들과 소통하는 것이 중요하다. 여기에 이 책의 의미가 있다.

이 책은 죽음의 다양한 정의, 죽음을 대하는 인간의 심리, 역사와 문화 속에서의 죽음, 죽음과 의료, 죽음 맞이하기, 죽음 이후의 문제들, 의료인의 죽음교육 등으로 구성돼 있다. 임상 사례가 독자들의 이해를 도울 수 있는 장에서는 저자들이 경험했거나 알고 있는 임상 사례를 제시했다. 그리고 별도로 의료 현장에서 경험하게 되는 죽음 관련 사례를 모아 사례별로 주요 현안과 해설을 추가해 토론수업에 활용할 수 있도록 했다.

시작하며● 5
1장 죽음의 철학적, 사회적 의미 ● 17
1. 죽음에 대한 철학적 논의 18
2. 금기의 대상이 된 죽음 - 병원에서의 죽음 19
3. 죽음의 인칭 20
2장 죽음의 종교적, 영성적 의미 ● 23
1. 종교 전통에 따른 죽음 이해 24
2. 하나의 신에 대한 믿음 : 메시아, 부활, 심판 25
3. 하나의 우주적 원리에 대한 믿음 : 윤회와 해탈 27
4. 현대 사회의 영성적 죽음 이해 30
5. 죽음을 대하는 의료인의 자세 33
3장 의학 역사 속의 죽음 ● 35
1. 서양 의학 역사 속의 죽음 36
2. 한국 의학 역사 속의 죽음 38
3. 현대 의학 역사 속의 죽음 40
4장 죽음과 전통문화 ● 43
1. 전통 사상과 우리나라의 사생관 43
2. 유교에서 바라보는 죽음과 상례 46
3. 전통문화의 죽음관이 오늘날 임종과정에서 갖는 의의 47

5장 죽음은 왜 두려운가? ● 50
1. 죽음불안의 정의와 구성요소 50
2. 죽음불안의 개인차 52
3. 죽음불안과 관련된 정신병리 55
4. 죽음불안의 완화 방법 56
6장 우리는 죽음에 어떻게 대처하는가? ● 60
1. 죽음에 대한 다양한 대처 60
2. 죽음에 대한 태도 62
1) 죽음에 대한 거부적 태도 63
2) 죽음에 대한 수용적 태도 63
3. 죽음부정에서 죽음수용에 이르는 심리적 과정 65
1) 부정 단계 65
2) 분노 단계 65
3) 협상 단계 66
4) 우울 단계 67
5) 수용 단계 67
7장 생애 주기와 죽음 ● 69
1. 연령별 사망원인 69
2. 영아기 및 신생아의 죽음 70
3. 소아청소년기의 죽음과 죽음에 대한 인식 71
4. 청년기의 죽음과 죽음에 대한 인식 73
5. 중년기와 노년기의 죽음과 죽음에 대한 인식 74
6. 초고령기의 죽음과 죽음에 대한 인식 75
8장 사고사● 77
1. 국내 사고사의 현황 78
2. 사고사와 관련된 심리사회적 특성 80
3. 사고사로 가족을 잃은 유가족의 심리 81
4. 충격적 사고사를 겪은 유가족에 대한 접근 82
9장 자살 ● 85
1. 국내 자살 현황 86
2. 자살기도자의 심리 88
3. 자살기도자의 평가와 처치 89
4. 자살 예방 대책 90
5. 자살유가족의 심리와 삶 91
10장 의료기관에서의 죽음● 94
1. 죽음을 맞는 장소 94
2. 의료기관에서의 죽음과 자택에서의 죽음 95
3. 집에서의 죽음 맞이를 위한 준비 100
11장 생애말기 의료 결정을 둘러싼 개념들● 104
1. 존엄사와 연명의료 중단 105
2. 죽을 권리와 치료거부권 107
3. 자율성 존중의 원칙과 선행의 원칙의 충돌인가? 108
12장 자율성과 자기결정권 ● 111
1. 자율성 112
2. 관계적 자율성 113
3. 자기결정권 114
4. 의료인의 역할 115
13장 환자의 치료 거절● 120
1. 치료 거절의 원인 121
2. 담당 의사의 역할 122
3. 접근 방식 125
14장 안락사와 의사조력자살● 128
1. 안락사의 개념과 분류 130
2. 안락사의 법적, 임상적 측면 131
3. 의사조력자살 132
4. 죽음을 요청하는 환자의 상담 원칙 133
15장 호스피스ㆍ완화의료의 정의와 역할 및 역사● 135
1. 호스피스ㆍ완화의료의 정의 135
2. 호스피스ㆍ완화의료의 역할 136
3. 호스피스ㆍ완화의료의 역사 137
4. 국내 호스피스ㆍ완화의료의 역사 및 현황 139
16장 말기환자의 사회적, 영적 봄● 141
1. 말기환자의 사회적 돌봄 142
2. 말기환자의 가족 돌봄 144
3. 말기환자의 영적 돌봄 146
17장 연명의료결정법● 150
1. 임종과정에서 발생하는 법적, 사회적 문제들 152
1) 보라매병원 사건 152
2) 김 할머니 사건 152
2. 연명의료결정의 법적 절차 154
1) 의료진 154
2) 환자 155
3) 가족의 역할 155
4) 이행 절차 156
5) 대상 의료행위 156
3. 법적 제도만으로 해결하기 어려운 문제들 157
4. 다른 나라의 법체계와 차이점 158
1) 말기환자를 대상으로 한 제도 158
2) 지속 식물상태까지 반영한 제도 158
3) 안락사까지 허용하는 제도 159
5. 개선할 사항 159
18장 임종기 판단과 예후 판정● 161
1. 임종과정에서 나타나는 변화와 증상 162
2. 임상 경과 및 임종기 판단 164
19장 임종기 판단과 의료 윤리● 169
1. 임종기 판단을 둘러싼 문제 170
2. 연명의료 유보ㆍ중단 결정을 둘러싼 갈등 173
3. 연명의료 유보ㆍ중단 의사결정의 윤리적 근거와 원칙 176
4. 의료기관윤리위원회의 역할 177
20장 뇌사와 지속식물상태 ● 180
1. 뇌사의 개념과 종류 180
1) 전뇌사 181
2) 뇌간사 182
3) 대뇌사 182
2. 뇌사와 지속식물상태 183
3. 지속식물상태의 연명의료 중단 184
21장 뇌사 후 장기 공여● 187
1. 국내 뇌사 판정의 기준과 절차 187
2. 뇌사 후 장기공여와 심장사 후 공여의 차이 189
3. 뇌사 후 장기공여 동의에서의 윤리적 문제 190
4. 뇌사 후 장기공여 분배에서의 윤리적 문제 191
22장 죽음과 관련한 영적 현상● 193
1. 근사체험 194
2. 삶의 종말체험 197
23장 좋은 죽음이란● 200
1. 좋은 죽음의 의미 201
2. 좋은 죽음의 구성 요소 202
3. 좋은 죽음 관련 소통 204
4. 좋은 죽음 관련 윤리 206
5. 좋은 죽음의 의의 209
24장 좋은 죽음 맞이하기● 211
1. 죽음 준비가 필요한 이유와 배경 211
2. 건강할 때 준비할 일 213
1) 오늘의 삶을 잘 준비하자 213
2) 내가 하고 싶은 것(bucket list)과 하고 싶지 않은 것(duck-it list)을 정리해 보자 214
3) 오랫동안 즐길 수 있는 취미를 꾸준히 발전시켜 새로운 경력이 되도록 해 보자 214
4) 식탁 위에서 죽음을 이야기하자 214
5) 간접적인 죽음 경험을 해 보자 215
6) 죽음과 관련된 서류를 미리 작성해 두자 216
7) 의료 문제를 의논할 주치의를 정하고 의료대리인 제도에 대한
인식을 새롭게 하자 216
8) 자신이 원하는 마지막 모습을 그려보고 좋은 죽음을 맞이하기 위해
구체적으로 계획을 세우자 217
3. 환자일 때 준비할 일 218
1) 사전돌봄계획을 의료인과 상의해 준비하고 가족과 공유하자 218
2) 마무리 짓지 못한 일을 마무리하고 주변을 정리하자 220
3) 가족과 많은 시간을 함께 보내고 미리 작별인사를 해두자 221
4. 죽음 준비의 의의 222
25장 사전돌봄계획 수립● 225
26장 말기환자의 신체적 돌봄● 232
1.신체 증상 관리 233
1)통증 233
2)호흡곤란 235
3)오심, 구토 238
4)변비 239
5)피로와전신쇠약감 241
2.완화적 진정 242
3.임종 전 신체적 변화와 돌봄 243
27장 말기환자의 심리적, 정신적 돌봄● 250
1. 말기환자가 경험하는 심리적 고통 251
2. 말기환자의 정신 질환 252
1) 우울장애 252
2) 불안장애 254
3) 섬망 255
28장 생애말기에 나타나는 오해와 편견● 259
29장 장례의 의미와 현황● 267
1. 장례의 의미 268
2. 장례문화의 다양성 270
1) 매장 270
2) 화장 271
3) 노출장 272
3. 한국 사회의 장례문화 274
1) 유교식 장례 절차 274
2) 천주교(가톨릭) 장례 절차 276
3) 개신교 장례 절차 277
4) 불교식 장례 절차 278
4. 죽음의 의료화와 의료인의 자세 279
30장 유족의 사별돌봄 ● 282
1. 사별 관련 용어의 정의 개념 283
2. 정상적인 애도 반응 283
3. 애도 반응에 영향을 미치는 요소 285
4. 애도 과정에 관한 이론적 이해 286
5. 복합성 애도 287
6. 애도상담 289
1) 애도 과정의 과업과 평가 289
2) 개입 289
31장 죽음교육의 역사● 292
1. 현대 죽음학의 도입과 발전 292
2. 현대 서양에서 죽음교육의 역사 295
3. 현대 한국에서 죽음교육의 역사 297
32장 죽음교육의 현황● 301
1. 죽음교육의 현황 301
2. 현대 사회에서 부각된 죽음교육의 필요성 302
3. 의료인으로서의 죽음교육의 필요성 305
4. 다양한 죽음교육 307
33장 죽음교육, 어떻게 할 것인가?● 309
1. 의과대학에서 죽음교육의 필요성 309
2. 죽음교육의 내용 구성 311
3. 죽음교육의 방법론: 누가, 어떻게 가르칠 것인가? 312
4. 역량 중심의 교육 314
1) 이론적 틀을 활용한 접근 314
2) 다학제적 접근과 환자 참여 315
3) 학생 주도의 학습 315
5. 교육 방안: 통합 교육을 위한 리더십 315
34장 사망선언과 사망진단서 작성● 318
1. 사망선언 318
2. 사망진단서 작성 320
35장 사례 토의(1) ● 325
36장 사례 토의(2) ● 339
색인 ● 351